Factors associated with posoperative mortality in high perioperative risk patients. Cohort study / Factores asociados a mortalidad posoperatoria en pacientes de alto riesgo perioperatorio. Estudio de cohorte

Abstract Introduction: Determining perioperative risk is part of the strategies implemented with the aim of reducing morbidity and mortality in the surgical population in the world. Although there is no established definition, high perioperative risk is associated with the group of patients with the highest disease burden. Objective: To determine postoperative mortality and its associated factors in patients with high perioperative risk. Methods: Analytical observational cohort study of high perioperative risk patients included in the database (n = 843) of the anesthesia program in a high complexity hospital in Colombia, between January 2011 and April 2018. Pre and postoperative variables were analyzed using uni and multivariate logistic regression per protocol. Overall and stratified mortality were estimated and factors associated with their occurrence were analyzed. Finally, survival was analyzed, the primary outcome being overall cohort mortality and stratified high cardiovascular risk mortality. Results: Cumulative 7-day mortality was 3.68% (95% CI 2.40-4.95%) and 30-day mortality was 10.08% (95% CI 8.05-12.12%). Perioperative mortality in the high cardiovascular risk group in the first 7 days was 3.60% (95% CI 1.13-6.07%) and 14.86% (95% CI 10.15-19.58%) at 30 days. The following preoperative variables were associated with mortality: chronic obstructive pulmonary disease, chronic kidney disease, limited functional class and abdominal aortic aneurysm. A strong association was observed between postoperative complications and a significant increase in mortality rate; the most relevant complications were cerebrovascular events and cardiogenic shock. Conclusions: In this group of high perioperative risk patients, and in the subgroup of high cardiovascular risk patients, overall mortality at 7 and at 30 days was estimated to be above values reported in various countries. Mortality was significantly increased by the presence of preoperative factors and postoperative complications.

Resumen Introducción: La determinación del riesgo perioperatorio hace parte de las estrategias de reducción de la morbimortalidad en la población quirúrgica mundial. El alto riesgo perioperatorio, a pesar de no tener una definición establecida, corresponde al grupo con mayor carga de enfermedad. Objetivo: Establecer la mortalidad posoperatoria en pacientes de alto riesgo perioperatorio y sus factores asociados. Métodos: Estudio observacional analítico con diseño de cohorte, que incluyó pacientes del programa de anestesiología de alto riesgo perioperatorio de un hospital de alta complejidad en Colombia. Base de datos compuesta por n = 843, entre enero de 2011 y abril de 2018. Se analizaron variables pre y posoperatorias mediante regresión logística uni y multivariada por protocolo. Se calculó la mortalidad global y estratificada y se analizaron factores asociados a su ocurrencia. Finalmente, se realizó análisis de supervivencia. El desenlace primario fue la mortalidad global de la cohorte y la mortalidad estratificada para el alto riesgo cardiovascular. Resultados: La mortalidad acumulada a los primeros 7 días fue de 3,68 % (IC 95 %; 2,40 %-4,95 %) y a los 30 días 10,08 % (IC 95 %; 8,05 %-12,12 %). La mortalidad perioperatoria en el grupo de alto riesgo cardiovascular a los primeros 7 días fue de 3,60 % (IC 95 %; 1,13 %-6,07 %) y a los 30 días 14,86 % (IC 95 %; 10,15 %-19,58 %). Las siguientes variables preoperatorias estuvieron asociadas a la mortalidad: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, clase funcional limitada y aneurisma de aorta abdominal. Se observó una fuerte asociación entre complicaciones posoperatorias y un significativo incremento de la tasa de mortalidad; los más relevantes fueron el evento cerebro-vascular y el choque cardiogénico. Conclusiones: En este grupo de pacientes de alto riesgo perioperatorio, la mortalidad global a los 7 días y a los 30 días, y en el subgrupo de alto riesgo cardiovascular, se estimó por encima de los valores reportados en diversos países. La presencia de factores preoperatorios y las complicaciones posoperatorias aumentaron significativamente la mortalidad.

Análisis de la incidencia de eventos adversos relacionados a aplicación de dipirona / Analysis of the incidence of adverse events related to the administration of dipyrone

Abstract Introduction: Notwithstanding the widespread use of dipyrone, its association with adverse events has reduced its clinical use, with Agranulocytosis being the most studied adverse event, and apparently of primary clinical impact. Studies in Latin America have disputed these claims. Objective: To analyze the incidence and reports of adverse events associated with the use of dipyrone in a high complexity hospital. Materials and methods: Descriptive observational study of an incident cohort. Population: Patients receiving dipyrone during their hospital stay. Quantitative analysis of incidents and description of dipyrone-associated adverse events. Results: Incidence of global adverse events=0.3% (in 48,946 doses of dipyrone prescribed to 2747 patients). No cases of Agranulocytosis. A total 100% non-severe adverse events. (All were associated with toxidermia). Conclusion: A low incidence of dipyrone-associated adverse events is reported. Optimal reporting of institutional adverse events is controversial, and the recommendation is to measure any adverse events with a more rigorous follow-up of patients using dipyrone, and a clear and specific standardization of the guidelines for improved prescription and medical control.

Resumen Introducción: A pesar del amplio espectro de uso de la dipirona, su asociación a eventos adversos ha reducido su empleo clínico, siendo la agranulocitosis el evento adverso más estudiado, y al parecer de mayor impacto clínico. Estudios en América Latina han controvertido dichas afirmaciones. Objetivo: Analizar la incidencia y reporte de eventos adversos asociados al uso de dipirona en un hospital de alta complejidad. Materiales y métodos: Estudio observacional descriptivo de una cohorte Incidente. Población: Pacientes usuarios de dipirona durante su estancia hospitalaria. Análisis cuantitativo de Incidencias, y descriptivo de los casos incidentes de adversos relacionados al uso de dipirona. Resultados: Incidencia de Eventos Adversos Globales=0,3% (En 48.496 dosis de dipirona formuladas en 2.747 pacientes). Ningún caso de Agranulocytosis. 100% de eventos adversos no severos (Todos asociados a reacción toxidérmica). Conclusiones: Se reporta una baja incidencia de eventos adversos relacionados al uso de dipirona. Se controvierte la óptima ejecución de los reportes de eventos adversos institucionales. Se sugiere la realización de la medición de eventos adversos posterior a un más riguroso seguimiento de los pacientes usuarios de este medicamento, y a una estandarización clara y puntual de pautas para una mejor prescripción y control médico luego de su formulación.

Estudio del delirium y dolor agudo postoperatorio pediátrico en cirugías de bajo riesgo quirúrgico / Study of paediatric postoperative delirium and acute pain in low surgical risk procedures

Abstract Introduction: Postoperative delirium is not only an outcome of unknown precise incidence in pediatrics but also a controversial field for pediatric anesthesiology. Objective: To estimate the incidence of postoperative pediatric delirium in low surgical risk procedures and to analyze risk factors (such as acute postoperative pain). Materials and methodology: Prospective analytical observational study of incident cohort that included patients between 2 and 10 years of age, American Society of Anesthesiology I to II, undergoing low-risk surgery. Sample size: probable incidence 33%, accuracy 5%, confidence 95%, n = 340 patients. Sequential sample selection was done after admission to the operating room. Concurrent and longitudinal follow-up was carried out. Results: Incidence of delirium was 13.2%. A strong relationship was found between the presence of severe acute postoperative pain and delirium. Dexamethasone was a risk factor. A high association was found between remifentanil and severe acute postoperative pain. Conclusions: A low incidence of delirium was found as compared with other reports in the world literature. The diagnostic strength of the scales used is controversial because of the similarities between measurement parameters. Scientific evidence that challenges the use of dexamethasone as a triggering factor is offered. A direct association between pain and delirium is found, and it is even argued that the use of remifentanil could favor the presence of severe acute postoperative pain (hyperalgesia).

Resumen Introducción: El Delirium postoperatorio no sólo es un desenlace del que se desconoce una incidencia precisa en pacientes pediátricos, también es un campo controvertido para la Anestesiología Pediátrica. Objetivo: Calcular la incidencia de Delirium Pediátrico Postoperatorio en cirugías de bajo riesgo quirúrgico y analizar factores de riesgo,(Como el dolor agudo postoperatorio). Materiales y método: Estudio Observacional Prospectivo Analítico de Cohorte Incidente. Incluyó pacientes entre 2 y 10 años, ASA III, sometidos a cirugías de bajo riesgo quirúrgico. Tamaño de Muestra: Incidencia probable=33%, Precisión=5%, Confianza95%, n = 340 pacientes. Selección muestral secuencial al ingreso a salas de cirugía. Seguimiento concurrente y longitudinal. Resultados: Incidencia de Delirium=13,2%. Se encontró una fuerte relación entre Dolor Agudo Postoperatorio Severo y Delirium. La Dexametasona se comportó como un factor de riesgo. Remifentanyl presentó una alta asociación con Dolor Agudo Severo Postoperatorio. Conclusiones: Se encontró una incidencia de Delirium pediátrico baja con respecto a otros reportes a nivel mundial. Se controvierte la fortaleza diagnóstica de las escalas empleadas dadas las similitudes en sus parámetros de medición. Se aporta evidencia científica que debate el empleo de Dexametasona como inductor de Delirium. Se asocia de manera directa la presencia de Dolor y Delirium, e incluso se argumenta cómo el empleo de Remifentanyl podría facilitar la presencia de Dolor Agudo Severo Postoperatorio (Hiperalgesia).

Relajación residual postoperatoria en pacientes mayores de 65 años en la Unidad de Cuidado Posanestésico / Postoperative residual paralysis in patients aged over 65 years old at the Post-Anesthesia Care Unit

Introduction: Few studies have been made on the incidence of residual paralysis from nondepolarizing relaxants in people over 65 years old; however, estimating the number of cases and treatment thereof are both important. Objective: To study the incidence of residual paralysis with non-depolarizing relaxants in patients over 65 years of age and discuss treatment. Methodology: Analytical observational study based on a cohort design. Results: The pre-extubation residual paralysis was estimated at 23.2% and at 9.2% at patient admission to the Recovery Suite. Pharmacological reversal showed 89.4% and 100% success rates with Neostigmine and Sugammadex respectively, with similar times at T4/T1 >0.9. Conclusions: The incidence of pre-extubation residual paralysis was lower than the figure published worldwide. Pharmacological reversal therapies were typically highly effective.

Introducción: La incidencia de Relajación Residual por relajantes no despolarizantes en mayores de 65 años ha sido poco estudiada, siendo relevante su calculo y su tratamiento. Objetivo: Estudiar la incidencia de Relajación residual en pacientes mayores de 65 años con relajantes neuromusculares no despolarizantes y describir su tratamiento. Metodología: Estudio Observacional Analítico con Diseño de Cohorte. Resultados: La Relajación Residual pre-extubación fue del 23.2% y al ingreso a la Sala de Recuperación del 9.2%. La reversión farmacológica con Neostigmina exhibió un éxito del 89.4% y con Sugammadex del 100%, con similares tiempos a una T4/T1 > 0.9. Conclusiones: Las incidencias de Relajación Residual pre-extubación y en la Sala de Recuperación fueron mas bajas que las publicadas a nivel mundial. Las terapias de reversión farmacológica se distinguieron por su alta eficacia.

Impacto de la hipotermia durante la intervención quirúrgica de craneosinostosis / Impact of hypothermia during craniosynostosis repair surgery

Introduction: Hypotherrma is recognized as a risk factor for perioperative complications in paediatric patients. High surgical risk procedures serve as a model of exposure to that risk factor. In particular, surgical correction of craniosynostosis serves as a model for measuring the impact of hypothermia. Objective: To assess hypothermia-related morbidity and mortality in paediatric patients taken to craniosynostosis correction. Methodology: Historical cohort study of patients taken to craniosynostosis correction and exposed to hypothermia. Results: With prior approval of the Ethics Committee of the institution, 54 records were included in the analysis. No statistically significant differences were found between hypothermia and its impact in terms of morbidity and mortality (death, major bleeding, massive haemorrhage massive transfusion, disseminated intravascular coagulation, need for vasopressor support, mechanical ventilation time and length of stay, including admission to the intensive care unit). A clinically significant increase in bleeding (severe and massive) and severe hypothermia was found (28.6% vs. 40% and 14.3% vs. 40%, respectively). Conclusions: No statistical differences were found in terms of morbidity and mortality with severe hypothermia (and moderate/severe hypothermia).

Introducción: La hipotermia es un reconocido factor de riesgo de complicaciones peri-operatorias en pacientes pediátricos. Para el estudio de sus impactos, las cirugias de alto riesgo quirúrgico se comportan como un modelo de exposición a dicho factor de riesgo. En este punto, la correcion quirurgica de Craneosinostosis se comporta como un modelo para la medición de los impactos de la hipotermia. Objetivo: Evaluar morbilidad y mortalidad relacionada a hipotermia en pacientes pediátricos llevados a corrección de Craneosinostosis. Metodologia: Estudio de Cohorte Histórico en pacientes pediátricos llevados a corrección de Craneosinostosis expuestos a hipotermia. Resultados: Previa aprobación del Comité de Ética Institucional, incluimos 54 registros en el análisis. No encontramos diferencias estadisticamente significativas entre Hipotermia e Impactos en terminos de morbimortalidad (Mortalidad, Hemorragia Severa, Hemorragia Masiva, Trasfusión Masiva, Coagulación Intravascular Diseminada, Necesidad de Soporte Vasopresor y Tiempos de Ventilacion Mecanica, y Hospitalización, incluso en Cuidado Intensivo). Hallamos un aumento clinicamente significativo en la hemorragia (severa y masiva) e Hipotermia Severa, (28.6% Vs. 40% y 14.3% Vs. 40%, respectivamente). Conclusiones: La hipotermia severa (y moderada a severa) no demostro en nuestros pacientes diferencias estadisticas para morbilidad y mortalidad.

Anestesia epidural para artrodesis e instrumentación de columna lumbar porvia posterior en paciente con tromboastenia de glanzmann - informe de caso y revisión sistematica / Epidural anesthesia for posterior spinal fusion and lumbar surgery in a patient with glanzmann's thrombasthenia - Case report and systematic review

Introduction: Lumbar spine arthrodesis under regional epidural anesthesia provides adequate hemodynamic stability and timely treatment of acute postoperative pain to patients undergoing the procedure. However, the presence of intimidating comorbidities limits its widespread practice. Objetives: To describe the use of epidural anesthesia for spinal fusion in a patient with Glanzmann's Thrombasthenia and high anesthetic risk of cardiovascular complications. Methodology: Case reports and clinical discussion based on a systematic search of the medical literature. Results: Upon selecting the strategies for a literature search on various databases, some articles were selected from Pubmed, LILACS, and sciencedirect. The articles were screened based on title and abstract and 19 full text articles were analyzed and submitted for discussion of an appointed panel of experts (Anesthesiology Group) for inclusion herein. Conclusion: The use of epidural anesthesia in spinal surgery of a patient with significant hematological and cardiovascular complications was a successful approach and represents one further step forward in the implementation of protocols and robust clinical trials for the management of complex patients like the one herein described.

Introducción: La artrodesis de columna lumbar, bajo anestesia regional epidural, permite a los pacientes programados para éste tipo de procedimiento mantener una adecuada estabilidad hemodinámica y ser tratados oportunamente de su dolor postoperatorio agudo. Sin embargo, la presencia de intimidantes comorbilidades limita su práctica de forma generalizada. Objetivos: Describir la utilización de anestesia epidural para artrodesis lumbar en un paciente con Tromboastenia de Glanzmann y alto riesgo anestésico de complicaciones de predominio cardiovascular. Metodologia: Reporte de Casos y discusión clínica basada en búsqueda sistemática de la literatura médica. Resultados: Tras la selección de estrategias para la búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos, se obtuvieron artículos de Pubmed, LILACS y sciencedirect. Posterior a exclusión por titulo y resumen, analizamos 19 artículos en texto completo, los cuales fueron sometidos a sesiones de discusión por parte de un panel de expertos designado (Grupo de Anestesiología), y fueron incluidos en esta revisión. Conclusión: Para este caso, el uso de la anestesia epidural en cirugía de columna, en un paciente con importantes comorbilidades hematológicas y cardiovasculares, fue una medida exitosa, y representa un paso más en la implementación de protocolos y estudios clínicos robustos para su uso en pacientes complejos como el descrito.

Remifentanilo vs. analgesia epidural para el manejo del dolor agudo relacionado con el trabajo de parto. Revisión sistemática y meta-análisis / Remifentanil vs. epidural analgesia for the management of acute pain associated with labour. Systematic review and meta-analysis

Introducción: El remifentanilo presenta un perfil farmacológico atractivo para definirse como analgesia obstétrica, dada la necesidad de una técnica de empleo masivo, con similares beneficios y satisfacción que la analgesia epidural. Objetivo: Evaluar la eficacia, la equivalencia y la seguridad del remifentanilo vs. analgesia epidural en analgesia obstétrica. Métodos: Revisión sistemática y meta-análisis de experimentos clínicos siguiendo la metodología Cochrane. Resultados: No hallamos equivalencia con respecto a analgesia epidural, pero sí eficacia en el grupo de remifentanilo a diferentes horas de evaluación. La incidencia de efectos adversos fue similar en ambos grupos, salvo para las náuseas. Conclusiones: El remifentanilo puede no ser equivalente a la analgesia epidural, pero podría disminuir la intensidad del dolor consonante con los niveles de satisfacción de cada artículo.

Introduction: Remifentanil has an attractive pharmacological profile for use in obstetric analgesia as a technique for mass application, with similar benefits and satisfaction as epidural analgesia. Objective: To assess the efficacy, equivalence and safety of remifentanil vs. epidural analgesia in obstetrics. Methods: Systematic review and meta-analysis of clinical trials using the Cochrane methodology. Results: No equivalence was found in relation to epidural analgesia; however, efficacy was found in the remifentanil group at different time points during the evaluation. The incidence of adverse effects was similar in the two groups, except for nausea. Conclusions: Remifentanil is not equivalent to epidural analgesia but could certainly decrease the intensity of pain.

Valoración preanestésica en el paciente con enfermedad renal crónica (énfasis en riesgo cardiovascular) / Pre-anesthesia evaluation in patients with chronic renal disease (emphasis on cardiovascular risk)

Periodo perioperatorio La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública mundial. En varias ocasiones los pacientes son llevados a cirugías relacionadas con su diálisis con operaciones propias de sus comorbilidades. El propósito de la valoración preanestésica es asesorar el riesgo de eventos cardiovasculares e iniciar las intervenciones que puedan influir en su morbimor-talidad. El presente artículo describe datos epidemiológicos relevantes de la enfermedad renal crónica, así como su riesgo cardiovascular, y nos orienta en su valoración clínica, ayudas diagnósticas y estrategias para reducir el riesgo quirúrgico. La presente revisión narrativa de la literatura fue desarrollada con artículos escritos en inglés y español, limitados a los últimos 10 años, información referenciada en textos guía y bases de datos primarias (como Pubmed-Embase-Lilacs), complementada con artículos referenciados de la anterior búsqueda.

Chronic renal disease is a public health problem worldwide. Several times these patients will undergo surgical procedures related to dialysis or surgeries related to their co-morbidities. The purpose of the pre-anesthesia evaluation is to assess the risk of cardiovascular events and initiate interventions that may influence morbidity and mortality. This article Anesthesia describes the relevant epidemiological data of chronic kidney disease and its cardiovascular Perioperative Period risk and provides a guide on clinical assessment, diagnostic tools and strategies to reduce surgical risk. This narrative literature review is based on articles written in both English and Spanish limited to the last 10 years, information frombasic textbooks and primary databases (i.e., PUBMED - EMBASE - LILACS), supported by articles referenced in the above-mentioned search.

Sugammadex en paciente neonatal / Sugammadex in the neonatal patient

Introducción: La inclusión de drogas que revierten efectivamente el bloqueo de la placa neuromuscular mejora el perfil de uso de los medicamentos que la relajan, y más aún si estos carecen de efectos adversos de importancia clínica y se pueden emplear en neonatos. Objetivos: Este artículo describe el caso de 2 pacientes pediátricos en quienes se aplicó sugammadex para la reversión de la relajación neuromuscular. Metodología: Estudio observacional descriptivo retrospectivo con un diseño de reporte de casos. Resultados: Se describe el uso exitoso de sugammadex para la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en 2 pacientes neonatos y la ausencia de eventos adversos. Discusión: La literatura para el uso de sugammadex en pacientes recién nacidos es poca y controvertida, lo cual no apoya su amplia prescripción en neonatología debido a la falta de estudios que aseguren su efectividad y la ausencia de efectos adversos. No existen dosis recomendadas por grupo etario y una lista de efectos adversos esperables que contraindiquen su administración. Aun así, es ideal poder disponer de medicamentos que reviertan la relajación derivada del uso de bloqueadores neuromusculares en cualquier edad, lo cual incluye a los pacientes neonatos. Conclusiones: Tras una dosis de sugammadex se describe la reversión del bloqueo neuromuscular en 2 pacientes neonatos, siendo esta efectiva para la restauración funcional de la placa neuromuscular. Para poder recomendar su amplio uso en recién nacidos es ideal la realización de estudios experimentales controlados.

Introduction: The inclusion of drugs that effectively reverse the neuromuscular junction blockade enhances the profile of drugs used for relaxation of the neuromuscular junction; better yet if these agents are free from any clinically important adverse effects and amenable to use in neonates. Objectives: This article describes a case of two pediatric patients who received Sugammadex to reverse neuromuscular relaxation. Methodology: Retrospective, descriptive, observational study designed as a case report. Results: This is a description of a Sugammadex successful reversal of Rocuronium-induced neuromuscular blockade in two neonates with no adverse events. Discussion: The literature on the use of Sugammadex in newborn patients is scarce and controversial which does not contribute to a broad prescription of the drug in neonatology settings due to the shortage of studies attesting to its effectiveness and absence of adverse effects. There are no recommended doses per age group and a list of expected adverse effects to contraindícate its administration. However, the idea is to have available drugs that reverse the relaxation resulting from the use of neuromuscular blockers at any age, including neonates. Conclusions: Following the administration of a dose of Sugammadex the reversal of neuromuscular blockade in neonate patients is described with effective functional recovery of the neuromuscular junction. Further experimental controlled trials are needed to recommend the use of Sugammadex in newborn babies.

Transfusión en trauma / Transfusion in trauma

La transfusión masiva es considerada como pieza fundamental en el manejo agudo de la hemorragia masiva. Si bien los protocolos existentes no estandarizan su uso, sí recomiendan su aplicación oportuna y una dosificación ajustada al tipo de hemoderivado, una relación proporcionada entre hemocomponentes y coadyuvancia justa de medicamentos, así como técnicas que promuevan el control de la hemorragia y prevengan síndromes desencadenantes de muerte. Esta revisión no sistemática tiene como objetivo resumir los conceptos actuales sobre el manejo agudo de la hemorragia masiva relacionada con trauma desde una perspectiva no quirúrgica.La búsqueda de artículos se limitó a los últimos 10 años, y se realizó en bases de datos primarias y secundarias; todo ello terminó en una técnica de bola de nieve.

Massive transfusion is considered a key component in the acute management of massive hemorrhage. While the existing protocols do not standardize its use, they do recommend its timely administration and a dose adjusted to the type of blood product, a proportionate ratio between hemocomponents and appropriate adjuvant drug support, in addition to techniques that promote bleeding control and prevent syndromes that could trigger a fatal outcome. This non-systematic review is intended to summarize the current concepts on the acute management of massive bleeding in trauma, from a non-surgical perspective. The search was limited to the articles of the last 10 years and included primary and secondary data basis, leading to a snowball technique.